اقتصادسنج| اکوپدیا؛ تامین‌اجتماعی یکی از بیمه‌های پایه اصلی در کشور است که بیمه‌ شده‌های زیادی دارد. از مهم ترین خدماتی که بیمه تامین‌اجتماعی به بیمه‌ شده‌های خود ارائه می‌کند، جبران هزینه‌های خدمات درمانی و پزشکی مثل ویزیت و دارو، انجام آزمایش‌ و … است. اما چگونه می توانیم بیمه تکمیلی شویم؟ در ادامه این مطلب به شما شرایط بیمه تکمیلی و اینکه بیمه تکمیلی به‌ چه کسانی تعلق می گیرد و…. را توضیح می دهیم.

بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه درمان تکمیلی راه حلی است که بیمه‌شده با استفاده از آن و با حق‌ بیمه‌ای نه چندان زیاد، پرداخت حدود 70 تا 90 درصد هزینه‌های درمانی خود را به شرکت‌ های بیمه منتقل می‌کند و تنها 10 تا 30 درصد آن را خودش باید بپردازد. شرکت‌های بیمه، بیمه درمان تکمیلی را به صورت‌ خانوادگی یا گروهی و یا هر دو ارائه می‌کنند. بیمه تامین اجتماعی هم برای کامل کردن تعهدات درمانی پایه خود، با هم‌کاری بیمه آتیه سازان حافظ، اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی کرده است.

انواع بیمه درمان تکمیلی

همانطور که می‌دانید بیمه تکمیلی جزو بیمه نامه‌های اختیاری است که بیمه‌گذار با توجه به درخواست خود می‌تواند از آن بهره‌مند شود. به طور کلی این بیمه نامه در دسته بندی‌های مختلف قرار می‌گیرد تا خدمات و پوشش‌های مختلفی را ارائه کند. طرح‌ها و انواع بیمه درمان تکمیلی به شرح زیر است:

بیمه درمان تکمیلی انفرادی

بیمه تکمیلی انفرادی نوعی از بیمه درمان تکی است که برای یک نفر صادر می‌شود و با داشتن بیمه پایه شرایط خرید آن فراهم خواهد شد. بیمه درمان تکمیلی انفرادی طرح نوین ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه‌گر که نرخ و طرح‌های متعددی را برای در برگرفتن نیازهای بیمه اشخاص شامل می شود. این بیمه مناسب افرادی است که امکان تهیه بیمه درمان تکمیلی را تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی ندارند. هر فرد با توجه به پوشش‌ها و حق بیمه مناسب خود می‌تواند طرح مختص خود را خریداری کنید.

بیمه‌گزار در انتخاب بیمه تکمیلی انفرادی باید به تعداد مراکز درمان تحت قرارداد با بیمه‌گر توجه کند. هرچه تعداد این مراکز درمانی طرف قرارداد بیشتر باشد، مراجعه به مراکز درمانی در هنگام بیماری و بستری شدن آسان‌تر می‌شود.

بیمه درمان تکمیلی گروهی

شرکت‌ها، کارگاه‌ها و محیط‌های کاری می‌توانند به صورت گروهی بیمه نامه تکمیلی را برای کارمند‌ها و پرسنل خود خریداری کنند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده

این بیمه نامه همان بیمه انفرادی است منتهی با این تفاوت که می‌تواند به صورت همزمان این بیمه نامه را برای خود و خانواده خریداری کرد.

بیمه درمان برای مسافران خارج از کشور

بیشتر افراد این بیمه نامه را با اسم بیمه مسافرتی می‌شناسند و تنها یک بخش آن به خدمات درمان مرتبط است.

بیمه تکمیلی تامین اجتماعی شامل چه مواردی است؟

بیمه‌شده‌های تامین اجتماعی می‌توانند با استفاده از دفترچه‌های تامین اجتماعی از خدمات درمانی پایه آن استفاده کنند. تامین اجتماعی در پرداخت هزینه‌های درمانی سقف ندارد، به این معنا که اگر بیمه‌شده‌ای 10 بار و یا بیشتر هم برای ویزیت به پزشک مراجعه کند، تامین اجتماعی موظف است که هزینه هر 10 بار ویزیت پزشک او را طبق تعرفه‌ای که دولت تعیین کرده است، بپردازد.

سازمان فقط هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌کند که بیمه‌شده برای انجام آن‌ها به مراکز درمانی طرف قرارداد با تامین اجتماعی مراجعه کرده باشد. البته برای انجام خدمات بستری و جراحی، در صورتی که بیمه‌شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با بیمه تامین اجتماعی هم مراجعه کند، باید هزینه‌های درمانی را خودش پرداخت کند و بعد می‌تواند همراه با مدارک پزشکی و فاکتورهای مهر شده به یکی از شعب تامین اجتماعی برای دریافت هزینه‌های درمانی خود مراجعه کند. در این حالت هم، تامین اجتماعی هزینه‌ها را طبق تعرفه دولت پرداخت می‌کند.

شرایط لازم برای ثبت نام بیمه تکمیلی

افرادی که متقاضی ثبت نام و دریافت بیمه تکمیلی هستند باید شرایط و قوانینی را که بیمه های تکمیلی برای بیمه‌ شدگان در نظر می ‌گیرند را پیش از ثبت نام داشته باشند. شرایط مهمی که باید افراد برای دریافت بیمه تکمیلی داشته باشند، شامل شرایط سنی و وضعیت جسمانی هر یک از متقاضیان این بیمه باشد.

مهم ترین شرط ها داشتن بیمه پایه می باشد.

باید سن بیمه ‌شده اصلی یعنی سرپرست خانوار بالا تر از 18 سال باشد.

برای کسانی که متقاضی دریافت بیمه تکمیلی گروهی هستند؛ در این نوع بیمه برای تعداد 50 نفر وحتما شرایطی را برای سن اعضای گروه شرکت بیمه گذار در نظر می‌ گیرد.

حداکثر سن فرد بیمه‌ شده برای گروه‌ هایی که کمتر از 1000 نفر هستند، 60 سال است و برای سنین بالای 60 سال باید حق بیمه اضافی پرداخت شود. اما برای گروه‌ های بالای 1000 نفر محدودیتی برای سن بیمه ‌شدگان وجود نخواهد داشت.

وضعیت جسمانی

هر یک از بیمه ‌شدگان باید نسبت به وضعیت جسمانی خود با دقت بالا به فرم‌ های بیمه تکمیلی پاسخ دهند زیرا شرکت های بیمه گذار در صورت نیاز می‌ توانند با استفاده از آزمایش بیمه‌ شدگان، وضعیت جسمانی آنان را بررسی کنند.

اهمیت خرید بیمه تکمیلی

به طور کلی بیمه تکمیلی برای جبران هزینه‌های ایجاد شده ناشی از بیماری‌ها طراحی شده است تا افراد برای درمان دغدغه کمتری داشته باشند. برای جبران این هزینه‌ها باید مشمول بیمه پایه بود. این‌که شرایط زندگی این روزها، سطح آلودگی هوا و کیفیت غذاهای فست فود، باعث شده تا بیماری بیشتر شود، می‌توانید با خرید بیمه درمان از مزیت‌ها و پوشش‌های این بیمه نامه استفاده کنید تا هزینه‌های شما کاهش پیدا کند. مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد در بیمه تکمیلی هم یکی دیگر از مزیت‌های این بیمه نامه است.

برای خرید بیمه تکمیلی به بیمه پایه نیاز است؟

برخی از شرکت‌های بیمه با توجه به قوانین بیمه مرکزی می‌توانند بیمه تکمیلی را ارائه کنند. شرکت‌های بیمه، بیمه درمان تکمیلی را برای خدمات درمانی ارائه می‌کنند که تمام افراد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی، ‌بیمه نیروهای مسلح و بیمه خدمات درمانی می‌توانند از آن بهره‌مند شوند. در حقیقت بیمه درمان تکمیلی هزینه مازاد بر بیمه‌های پایه را با توجه به مفاد بیمه نامه جبران خسارت خواهد کرد. بهتر است بدانید که برای خرید بیمه تکمیلی برخی از شرکت‌های بیمه نیاز است که بیمه پایه ارائه کرد.

چه کسانی می‌توانند بیمه تکمیلی تامین اجتماعی را خریداری و از آن استفاده کنند؟

_ این بیمه‌نامه فقط برای مستمری بگیران، بازنشستگان و از کارافتادگان تامین اجتماعی به همراه خانواده‌هایشان و سایر افراد تحت تکفل آن‌ها قابل استفاده است.

_ اعضای خانواده بازنشستگان و مستمری بگیران فقط در صورت داشتن دفترچه درمان تامین اجتماعی می‌توانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی این سازمان استفاده کنند.

_ فرزندان مونث بیمه‌شدگان بازنشسته و مستمری بگیر تنها در صورت مجرد بودن، طلاق یا فوت همسر و همچنین اشتغال به کار می‌توانند از این بیمه‌نامه استفاده کنند.

_ فرزندان مذکر هم در صورت عدم ازدواج و اشتغال به کار امکان استفاده از این بیمه‌نامه را دارند.

_ بیمه‌شدگان این بیمه‌نامه می‌توانند حداکثر 3 ماه بعد از شروع قرارداد و به شرطی که از خدمات این بیمه‌نامه استفاده نکرده باشند، از ادامه آن انصراف دهند.

_ همچنین در طول 3 ماهه اول قرارداد، بیمه‌شده اصلی می‌تواند افراد تحت تکفل خود را با شرایطی که ذکر کردیم، به قرارداد درمان تکمیلی خود اضافه کند. فقط دقت داشته باشید که در این صورت شروع تعهدات بیمه‌نامه برای افراد جدید از همان تاریخ شروع قرارداد خواهد بود.

نحوه دریافت بیمه تکمیلی تامین اجتماعی

برای ثبت نام و خرید بیمه تکمیلی، ارائه مدارک خواسته شده به شرکت بیمه ضروری است. این مدارک شامل موارد زیر هستند:

۱) کپی از صفحات اول و دوم شناسنامه همه‌ی افراد خانواده

۲) کپی به صورت پشت و رو از کارت‌های ملی همه‌ی افراد خانواده

۳) کپی از صفحه اول دفترچه بیمه پایه همه‌ی افراد

۴) تکمیل نمودن فرم تقاضای سرپرست خانواد

شرکت های ارائه دهنده بیمه درمان تکمیلی

همه شرکت‌های بیمه خدمات بیمه تکمیلی را ارائه نمی‌دهند. برخی از شرکت‌های ارائه دهنده خدمات بیمه تکمیلی به شرح زیر هستند:

بیمه تکمیلی دانا

بیمه تکمیلی ایران

بیمه‌ی تکمیلی سامان

بیمه تکمیلی البرز

بیمه تکمیلی  SOS

بیمه‌نامه تکمیلی ملت

بیمه تکمیلی تعاون

بیمه تکمیلی حکمت

بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ

بیمه تکمیلی پارسیان

بیمه تکمیلی معلم

بیمه تکمیلی رازی

بیمه تکمیلی ارتش (این بیمه فقط برای ارگان‌های نظامی است.)

بیمه حکمت صبا

بیمه شخص واحد دی

بیمه تکمیلی سرمد

پوشش‌های ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه

_ پرداخت هزینه‌های دندان پزشکی تا سقف تعهدات (به غیر از خدمات زیبایی)

_ هزینه‌های نازایی و درمان ناباروری

_ جبران هزینه ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)

_ جبران خسارت‌های عمل‌های سرپایی مانند: شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی

_ جبران هزینه جراحی عیوب انکساری چشم

_ هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری

_ جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع  سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care

_ پرداخت خسارت و جبران هزینه‌های پاراکلینیکی مانند: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم

_ پرداخت هزینه‌های خرید عینک و سمعک

_ پرداخت خسارت‌های جراحی‌های مهم که مرتبط با سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان

_ جبران هزینه‌های عمل‌هایی مانند: زایمان اعم از طبیعی و سزارین

_ جبران خسارت‌ها و هزینه‌های دارو و خدمات اورژانس غیر بستری

_ جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)

بیمه درمان تکمیلی چه عمل‌های جراحی را پوشش نمی‌دهد؟

بیمه تکمیلی عمل‌های زیبایی را پوشش نمی‌دهد. فقط عمل‌های جراحی را پوشش داده که برای تکمیل و بهبود سلامتی افراد انجام گیرد. از جمله عمل‌هایی که تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نمی‌گیرند به شرح زیر هستند:

۱_ عمل زیبایی بینی( به طور کلی، بیمه عمل زیبایی بینی یا هر عمل زیبایی دیگر تحت پوشش بیمه تکمیلی نیست.)

۲_ عمل زیبایی کوچک کردن معده یا لیپوماتیک

۳_ جراحی‌های زیبایی همچون فیلر لب فیلر بینی

۴_ عمل‌های زیبایی همچون زاویه فک و…. تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نگرفته و فقط این بیمه عمل‌های درمانی را تحت پوشش خود قرار می‌دهد.

ثبت‌نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چگونه است؟

برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی، نیازی به مراجعه حضوری به کانون بازنشستگان نیست. درحال حاضر بازنشستگان تامین اجتماعی شهر تهران می‌توانند از طریق سامانه کانون بازنشستگان تامین اجتماعی شهر تهران به‌صورت آنلاین، برای بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی ثبت‌نام کنند.

برای ثبت‌نام کافی‌ست تا در زمان اعلام‌ شده به سایت http://www.kabta.ir/ مراجعه کرده و گزینه «ثبت‌نام و انصراف از بیمه تکمیلی» را انتخاب کنید. شرایط و ضوابط ثبت‌نام بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی به شما گفته می‌شود و درصورت قبول آن با زدن، گزینه «ثبت‌نام بیمه تکمیلی» به مرحله بعدی می‌روید. سپس باید در فرم‌های مشخص‌شده اطلاعات هویتی، شماره مستمری، شماره تلفن ثابت و همراه، آدرس و شعبه تامین اجتماعی خود را ثبت کنید.

برای اینکه اطلاعات افراد تحت تکفل خود را به فرم‌ثبت‌نام اضافه کنید هم باید دکمه «افزودن افراد تکفل» را بزنید. بعد از همه این مراحل می‌توانید به‌کمک دکمه «بازبینی اطلاعات» اطلاعاتی که نوشته‌اید را مجدد چک کنید و و اگر همه‌چیز درست بود روی دکمه «ثبت نهایی اطلاعات» کلیک کنید.

سهیلا حسن وند|